Odszkodowanie - koszty leczenia w ramach prywatnej służby zdrowia i u wybitnych specjalistów.
lis 132018
Odszkodowanie powypadkowe, a leczenie prywatne – uwagi ogólne.
W poprzednim artykule dotyczącym odszkodowania powypadkowego (artykuł - Odszkodowanie powypadkowe - uwagi ogólne) zwróciłem uwagę na zagadnienie związane z kosztami leczenia w prywatnych klinikach, czy kosztami leczenia u wybitnych specjalistów. Co do zasady można bowiem oczekiwać, że zabiegi przeprowadzone w nowoczesnych klinikach przez wybitnych specjalistów dają poszkodowanemu większe szanse na uzyskanie poprawy zdrowia niż w placówkach gorzej wyposażonych. Oczywiście nie twierdzę, że każda prywatna klinika jest lepsza niż uspołeczniona służba zdrowia, jak również, że tylko w prywatnych klinikach pracują wybitni specjaliści. Jednakże należy zastanowić się czy odszkodowanie powinno się ograniczać do kosztów leczenia w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego czy też poszkodowany może skorzystać z zabiegów spoza tego systemu i czy może domagać się zwrotu takich kosztów. Również należy zwrócić uwagę na fakt, że nie wszystkie świadczenia zdrowotne czy leki są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zupełnie inny jest też czas oczekiwania na leczenie w ramach leczenia refundowanego i prywatnego. By udzielić kategorycznej odpowiedzi na te pytania trzeba znać okoliczności konkretnego przypadku, niemniej jednak postaram się przedstawić orzecznictwo sądowe, które pomoże przybliżyć zagadnienie. W literaturze prawniczej często przy tych zagadnieniach powoływane są orzeczenia jeszcze z lat 90 lub nawet 60, dlatego tez postaram się skorzystać z orzeczeń nowszych, niemniej jednak wzmiankowane starsze orzeczenia, także postaram się przybliżyć, gdyż w dalszym ciągu są, i to od wielu lat, cytowane, zatem zachowały walor aktualności, zresztą są także przywoływane w w/n uchwale 7 sędziów SN z 2016 r. Chciałbym też zwrócić uwagę na to, że orzecznictwo sądowe nie jest w tym temacie jednolite, przy czym nie chodzi o to, czy leczenie w niepublicznej służbie zdrowia winno być kompensowane, ale o warunki w jakich jest to możliwe. Dla pogłębionej lektury polecam uzasadnienie uchwały Składu Siedmiu Sędziów Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 19 maja 2016 r. w sprawie III CZP 63/15, w którym przedstawiono zarys dotychczasowego, nie do końca jednolitego, orzecznictwa w tym zakresie.
Odszkodowanie, a koszty leczenia u wybitnych specjalistów.
Kwestia ta była przedmiotem rozpoznania Sądu Najwyższego w sprawie II PR 217/69, który wydał wyrok dnia 26 czerwca 1969 r. Jest to jedno z tych orzeczeń, o których wspomniałem wyżej, tzn. zostało wydane w latach 60, ale ciągle jest powoływane w nowszych orzeczeniach. W części zważeniowej SN wskazał, że „Fakt konsultowania się powoda u specjalistów tej miary co prof. Krwawicz w L. i prof. Arkin w W., jak również fakt leczenia się w Instytucie Okulistycznym im. Piłatowa w O. oraz fakt poniesionych w związku z tym wydatków nie może być kwestionowany w świetle wiarygodnych zeznań jego żony i świadectwa Instytutu z 13.VI.1966 r. W sytuacji konkretnego zagrożenia całkowitą ślepotą szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrotu związanych z tym wydatków, co do wysokości których nie ma zarzutu ich wygórowania, objęty jest przepisem art. 444 § 1 KC.”.
Jednocześnie, jak wskazałem wyżej, orzeczenie to było przedmiotem analizy dokonanej przez SN, co znajduje wyraz w uzasadnieniu powołanej uchwały Składu Siedmiu Sędziów Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 19 maja 2016, w którym to uzasadnieniu zostało wskazane:
„W sprawie o odszkodowanie w związku z wypadkiem przy pracy Sąd Najwyższy przyjął możliwość pokrycia kosztów odpłatnych konsultacji medycznych u specjalisty (wyrok z dnia 26 czerwca 1969 r., II PR 217/69, OSNCP 1970, nr 3, poz. 50). Poszkodowanemu groziło niebezpieczeństwo pełnej utraty wzroku, toteż Sąd Najwyższy uznał, że szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne. Do kosztów leczenia w rozumieniu art. 444 § 1 KC zaliczono zatem koszty leczenia u wybitnego specjalisty, przy czym decydujące znaczenia miał sam charakter uszczerbku na ciele poszkodowanego. Sąd Najwyższy dostrzegł konieczność pokrycia jedynie „kosztów niewygórowanych”. Przedstawiony wyrok pośrednio potwierdza stanowisko Sądu Najwyższego, że poza wypadkami szczególnymi leczenie powinno odbywać się w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń.”
Odszkodowanie, a koszty leczenia w „prywatnej” służbie zdrowia.
Z analizy orzecznictwa sądów wynika, że większych kontrowersji nie budzi już możliwość uwzględnienia kosztów prywatnego leczenia poszkodowanego przy orzeczeniu odszkodowania, natomiast w niektórych orzeczeniach pojawiają się pewne warunki, które powinien wykazać poszkodowany (lub zobowiązany według innych orzeczeń). Można spróbować zbudować pewien katalog okoliczności, które uzasadniają przyznanie odszkodowania za leczenie w prywatnej służbie zdrowia, jak brak dostępu do określonego leczenia w ramach publicznej służby zdrowia, czy znaczny czas oczekiwania na leczenie w ramach leczenia refundowanego (ten drugi czynnik może też powodować faktyczny brak dostępu do leczenia refundowanego). Jednakże, co także wynika z orzeczeń poniższych, zawsze liczą się okoliczności konkretnego przypadku. Chciałbym tez zwrócić uwagę, że w orzeczeniach można np. znaleźć fragmenty dotyczące znacznego oczekiwania na leczenie, ale z dodatkowym zapisem „niewskazanego medycznie czasu jego zrealizowania”.
Jednym z ważniejszych orzeczeń w tym zakresie, była powołana już uchwała Siedmiu Sędziów SN z dnia 19 maja 2016 r. w sprawie III CZP 63/15, w której uzasadnieniu przeczytać można, poniższy, niezwykle istotny fragment:
„Przepis art. 444 § 1 KC nie przesądza, w jakim systemie organizacyjno- prawnym może dojść do poddania się poszkodowanego czynnościom leczniczym lub rehabilitacyjnym. W orzecznictwie Sądu Najwyższego i piśmiennictwie wskazuje się, że rygorystyczne preferowanie systemu ubezpieczeń społecznych, oferującego bezpłatne usługi medyczne, z wielu powodów jest trudne do zaakceptowania. Poszkodowany nie może być pozbawiony możliwości korzystania z leczenia lub rehabilitacji, które mogłyby doprowadzić do odpowiedniego efektu restytucyjnego w zakresie jego stanu zdrowia, nawet jeżeli realizowane świadczenia medyczne powodować mogą powstanie odpowiednich, zwiększonych kosztów. Należy pozostawić mu zatem możliwość wyboru systemu leczenia publicznego lub prywatnego, przynajmniej w takiej sytuacji, w której brak podstaw do przyjęcia istnienia pełnego wyboru alternatywnego z racji istotnego ograniczenia faktycznego dostępu do usługi medycznej oferowanej w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń. Chodzi tu przede wszystkim o sytuacje typowe, tj. szerszy zakres prywatnych usług medycznych, niemożność skorzystania przez poszkodowanego ze świadczenia medycznego oferowanego przez publiczny system świadczeń z powodu odległego, niewskazanego medycznie czasu jego zrealizowania. Katalog takich zdarzeń może być, oczywiście, uzupełniony o sytuacje szczególne wynikające z konkretnego stanu faktycznego, w którym istotny jest nie sam dostęp faktyczny do publicznej usługi medycznej, ale także poziom merytoryczny i techniczny takiej usługi z punktu widzenia medycznych rokowań jej efektywności (zob. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 czerwca 1969 r., II PR 217/69 OSNC 1970, nr 3, poz. 50). Nie jest też wyłączone, że w sytuacjach, w których zachodzi ograniczony dostęp do usługi medycznej, za koszty celowe w rozumieniu art. 444 § 1 KC można uznać także koszty leczenia lub rehabilitacji poniesione za granicą”
Teza ta została m.in. powtórzona w Wyroku Sądu Apelacyjnego w Łodzi - I Wydział Cywilny z dnia 8 lutego 2018 r., w sprawie I ACa 784/17 (Legalis). Jest to jedno z nowszych (na datę sporządzenia artykułu – 2018 r.) orzeczeń związanych z rozpatrywanym tematem.
Kolejnym orzeczeniem, w którym znalazły się rozważania dotyczące zarówno leczenia u wybitnych specjalistów, jak i leczenia w ramach prywatnej służby zdrowia jest Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie - V Wydział Cywilny z dnia 30 października 2012 r., w sprawie VI ACa 590/12 (Legalis):
„W świetle art. 444 § 1 KC obowiązek kompensaty kosztów obejmuje wszelkie koszty wywołane uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, a więc wszystkie niezbędne i celowe wydatki, bez względu na to, czy podjęte działania przyniosły poprawę zdrowia. W szczególności będą to koszty leczenia, a więc wydatki związane z postawieniem diagnozy, terapią i rehabilitacją poszkodowanego. Ich zakres nie może ograniczać się do wydatków kompensowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, lecz powinien obejmować koszty działań, podjętych z uzasadnionym - zważywszy na aktualny stan wiedzy medycznej - przekonaniem o spodziewanej poprawie stanu zdrowia poszkodowanego. Stąd uzasadnione może być żądanie zwrotu kosztów, jakie poszkodowany poniósł na konsultację u wybitnego specjalisty. Poszkodowany może domagać się kompensaty także: kosztów transportu, kosztów odwiedzin osób bliskich, kosztów szczególnego odżywiania i pielęgnacji w okresie rekonwalescencji, kosztów nabycia specjalistycznej aparatury rehabilitacyjnej, kosztów przyuczenia do wykonywania nowego zawodu, zwrotu utraconych zarobków. Jeśli więc powódka przedstawiła jeszcze w postępowaniu likwidacyjnym rachunki za usługi medyczne świadczone na jej rzecz do końca 2005 r. w ramach prywatnej służby zdrowia, i wydatki te były uzasadnione z punktu widzenia medycznego w ówczesnym stanie zdrowia powódki, będącym następstwem wypadku, to zdaniem Sądu Apelacyjnego zasądzenie na rzecz powódki powyższej kwoty jako odszkodowania było w pełni uzasadnione.”
Jednocześnie przy rozpatrywaniu tematyki kosztów leczenia w ramach prywatnej służby zdrowia nie można pominąć Wyroku Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 13 grudnia 2007 r. w sprawie I CSK 384/07 (Legalis), który to wyrok jest bardzo często powoływany w orzecznictwie. Jednakże odnosi się on do szeregu kwestii, m.in. leczenia w prywatnej klinice za granicą, ciężarów dowodowych, operacji zagranicznych opłacanych ze środków publicznych, żądania poszkodowanego do naprawienia szkody przez wyłożenie z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia, wobec czego zasadnym wydaje się jego osobne omówienie.
Z orzeczeń powyższych zatem wynika, że jest możliwe skorzystanie z pomocy wybitnych specjalistów i prywatnego leczenia. Niemniej jednak orzeczenia nakazują rozpatrzenie okoliczności każdego konkretnego przypadku, a przy tym powołują się na takie kwestie jak niewygórowane koszty, zasadność z medycznego punktu widzenia, uzasadniony stan wiedzy medycznej, ograniczony dostęp do usługi medycznej itp.
